síndrome de fragilidad fisiopatología

Habitualmente se sospecha en pacientes asintomáticos a partir de una hipercalcemia detectada en un análisis rutinario. Estudios complementarios (Tabla 6)15,34. Competencia y capacidades necesarias en los profesionales de atención primaria, para abordar adecuadamente a la población mayor y fragilidad, Detección de ancianos de riesgo en atención primaria; recomendación. Sobre todo conlleva riesgo de fractura de cadera (Tablas 10 y 11). Osteoporosis secundarias Se clasifican en este grupo todos aquellos casos de OP que son una consecuencia o bien una manifestación acompañante de otras enfermedades o de su tratamiento. La analítica general de sangre y orina nos proporcionará información sobre el estado de salud general y sobre la existencia de procesos causantes de OP secundaria (hipercalcemia/hiperparatiroidismo, gammapatías monoclonales/mieloma, hipertiroidismo, etc.). SNIP permite comparar el impacto de revistas de diferentes campos temáticos, corrigiendo las diferencias en la probabilidad de ser citado que existe entre revistas de distintas materias. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Etapa II. Se observa disminución de la actividad PTH para compensar el aumento de la reabsorción ósea. El conjunto de todo el cuadro clínico debe orientar fácilmente al diagnóstico. Conviene seguir la evolución de los ancianos frágiles y evaluar los cambios en la funcionalidad, lo que puede estar englobado en sucesivas VGI. El Grupo de Prevención en el Mayor del PAPPS, que revisa cada dos años recomendaciones específicas de prevención en las personas mayores, ha establecido con respecto al tema de fragilidad la recomendación: “No disponemos en el momento actual de suficiente evidencia, ni a favor ni en contra, del cribado de la fragilidad en los mayores en AP, debido a la incertidumbre sobre las herramientas y estrategias de cribado a emplear y su efectividad en dicho ámbito asistencial”. Al final de su ciclo vital normal (alrededor de 120 días), los eritrocitos son eliminados de la circulación. Sosa Henriquez M. Osteoporosis: factores de riesgo, clasificación y clinica. Aparece en un 4-8% de la población, entre los 13 y los 17 años de edad. Las 2 maneras más extendidas en la actualidad para detectar ancianos frágiles son la selección sobre la base de factores de riesgo con consistente predicción de presentar episodios adversos y pérdida funcional (edad avanzada, hospitalización, caídas, alteración de la movilidad y equilibrio, debilidad muscular y poco ejercicio, comorbilidad, condicionantes sociales adversos, polifarmacia), o sobre la base de la pérdida de funcionalidad incipiente o precoz sin que exista todavía un grado ostensible de discapacidad o dependencia, y con posibilidades de reversibilidad o modificación con intervenciones adecuadas; otras opciones de detección, aunque menos empleadas o en fase experimental, son la detección de acuerdo con la existencia de un fenotipo (síndrome geriátrico) según criterios clínicos determinados por Fried, o por marcadores biológicos (estadio preclínico). Así, se definen cuatro categorías: – Normal: cuando la DMO es superior a –1 DE en la escala T. – Osteopenia: cuando la DMO se sitúa entre –1 y –2,5 DE en la escala T. – Osteoporosis: cuando la DMO es inferior a –2,5 DE en la escala T. – Osteoporosis grave o establecida: cuando al criterio de osteoporosis se añade la presencia de fracturas. Spinal and femoral DXA for the assessment of spinal osteoporosis. La tasa de mortalidad permanece alta durante varios años. Concepto, clasificacion, factores de riesgo y clinica de la osteoporosis. Fracturas. El dolor remite total o parcialmente de manera paulatina y la mayoría de los pacientes son capaces de deambular sin problemas y de asumir nuevamente las actividades cotidianas al cabo de 6 semanas. – Neoplasias benignas: hemangioma, granuloma eosinófilo. Engloba aspectos que tienen que ver con la dieta, los hábitos tóxicos y la actividad física. [ Links ], 12. Con frecuencia, están presentes otros signos radiológicos de hipertransparencia ósea muy sugestivos de OP como son: reforzamiento de los platillos vertebrales, aparente reforzamiento de las trabéculas verticales como consecuencia de una reabsorción ósea preferencial de las trabéculas horizontales y, en ocasiones, aspecto de vértebra vacía. Cuadernos de Gestion Sanitaria 2000; 6: 4-9. Calcular de forma aproximada la ingesta de calcio dietético habitual de cada paciente permite evaluar si ésta debe ser aumentada o si el paciente va a necesitar un suplemento de calcio medicamentoso (Tablas 3, 4 y 5). 21-30. Meyer HE, Tuerdal A, Falch JA, Pederson JI. Pero el mecanismo etiopatogénico más importante es consecuencia de su efecto antiestrogénico. Long TF, Li J, Harris S, Genant HK. La manifestación ósea singular del hiperparatiroidismo es la osteítis fibrosa quística, consecuencia de la reabsorción subperiostica de la cortical de los huesos de las manos. No tenemos ningún método bien establecido para cuantificar cada uno de estos factores y conocer el riesgo global de fractura del paciente osteoporótico. Manual práctico de osteoporosis en atención primaria. Es la probabilidad de que se produzcan fracturas, la complicación clínica de la OP, lo que hace relevante esta enfermedad. [ Links ], 15. Diagnosis. Recomendaciones SEMFYC. Aunque hemos comentado que la detección de fragilidad sobre la base del fenotipo–síndrome geriátrico apenas se usa en nuestro medio, sí existen experiencias que han empleado esta modalidad de selección en la comunidad25, sobre la base de los criterios determinados por Fried13. Estas mujeres presentan disminuciones de la DMO del hueso trabecular que puede permanecer baja durante muchos años. Además de que la tercera parte de los pacientes fallece, de los supervivientes, más del 50% quedan con una incapacidad permanente y dependencia para las actividades cotidianas. Densitometría ósea Aunque una OP es mucho más que un valor de una densitometría ósea, hoy por hoy, el diagnóstico de certeza de la OP se fundamenta en la evaluación de la masa ósea mediante densitometría ósea (DEXA)6. L. Ferrucci, M. Guralnick, S. Studenski, L. Fried, G.B. – Mieloma múltiple. Casi todos los servicios sanitarios autonómicos cuentan con programas, protocolos, o planes de actuación sobre personas mayores en general, y sobre los ancianos frágiles en particular, y con recomendaciones no siempre adecuadas al estado de conocimiento actual o a las mejores prácticas, lo que puede llevar a una menor efectividad y eficiencia. ), sensorial (trastorno de la visión y audición), cardiovascular (ictus, cardiopatía, insuficiencia cardíaca), y mental (deterioro cognitivo, depresión, psicopatía); deficiente soporte o condicionantes sociales adversos (pobreza, soledad, incomunicación, viudedad). Personas mayores en riesgo de deterioro funcional. JAMA 2001; 285: 320-323. No presentan enfermedad ni alteración funcional, mental o social alguna. Es un trastorno generalizado del metabolismo del calcio, de los fosfatos y del hueso debido a un exceso de secreción de hormona paratiroidea (PTH). Riggs BL, Melton LJ. La figura 1 refleja gráficamente la progresiva pérdida funcional hacia la dependencia y la situación del anciano frágil. En todas estas enfermedades existe una debilidad generalizada del hueso, y la vértebra debilitada se deforma como consecuencia de la presión expansiva ejercida por el disco intervertebral. Se debe sospechar esta entidad ante un dolor espinal grave asociado a un síndrome constitucional. Precisa reposo absoluto en cama unas 2-3 semanas y tratamiento analgésico potente. Si se definen y consolidan, facilitarían la determinación del estado de fragilidad incluso antes de dar manifestaciones clínicas. Con la edad se producen múltiples condicionantes fisiopatológicos: menor actividad osteoblástica ósea, menor absorción intestinal de calcio, defectos nutricionales, carencia de vitamina D, baja exposición solar y sedentarismo entre otros. Personas mayores en situación de dependencia de carácter transitorio o de carácter permanente, independientemente de su intensidad. Sosa Henriquez M, Navarro R, Arbelo A. Fractura de cadera: la realidad española. [ Links ], 26. To browse Academia.edu and the wider internet faster and more securely, please take a few seconds to upgrade your browser. [ Links ], 28. [ Links ], 37. Rubenstein, D.H. Solomon, R.T. Young, C.J. S. Noemi Santander Condori. En el artículo se revisa el estado actual en la detección y directrices de tratamiento del anciano frágil desde la AP, que incluye las recomendaciones 2009 del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (PAPPS-semFYC) derivadas de éste, y delimita líneas futuras pertinentes de revisar. Es un proceso casi siempre localizado, que se caracteriza por una remodelación ósea excesiva y una formación desordenada de nuevo hueso. El dato radiológico específico que sugiere osteomalacia es la presencia de pseudofracturas de Looser en escápula, pelvis, fémur y peroné. Rev Esp Enf Metab Óseas 1998; 7: 174-179. Existen otras formas de osteomalacia no nutricional, cuya fisiopatología y tratamiento son diferentes, y sobre las que no nos podemos extender acá. Selección sobre la base de la pérdida de funcionalidad incipiente o precoz9, sin que exista todavía un grado ostensible de discapacidad o dependencia, y que tenga posibilidades de reversibilidad o modificación con intervenciones adecuadas17; esta situación constituye el punto de confluencia común de diversas alteraciones de salud. Es necesario distinguir dos situaciones clínicas: la fractura vertebral como hallazgo casual (Fig. El cuestionario de Lawton18 es el más utilizado, a pesar de su escasa validación e importante sesgo cultural y de género. La fractura vertebral viene definida como la pérdida de al menos un 20% de la altura vertebral global o, en su porción anterior (lo más frecuente), media o posterior, con respecto a la vértebra adyacente. Aunque a la situación de dependencia se puede llegar de una manera abrupta, en las personas mayores es más frecuente que se instaure de una manera progresiva2, al menos en un 60% de las ocasiones, y es más frecuente cuanta más edad se tiene. A modo de síntesis, detectada la fragilidad y valorada la situación de la persona (conviene hacerlo a través de una VGI), es necesario descartar y tratar causas patológicas de debilidad progresiva, pérdida de peso, tolerancia reducida al ejercicio, baja actividad y enlentecimiento en la realización de tareas; descartar depresión, demencia, insuficiencia cardíaca, hipotiroidismo, o tumores, entre otras causas. Rev Esp Geriatr Gerontol, 32 (1997), pp. La historia clínica, además, aporta información trascendental para pensar en una OP secundaria (Tabla 1), y para realizar un diagnóstico diferencial adecuado con otras patologías. La VGI con un cariz preventivo de pérdida de función ha demostrado mayor beneficio en ancianos más jóvenes y con mejor estado de salud. Las fracturas vertebrales, aunque menos aparatosas clínicamente, no deben infravalorarse, ya que tienen un importante impacto sobre la calidad de vida y ocasionan una morbi-mortalidad nada despreciable. Otros autores, en un intento de hacer más efectivas las intervenciones, se centran más en síndromes geriátricos concretos14,15 como caídas, delírium, depresión, polifarmacia, malnutrición y pérdida de visión o de audición. En el mundo occidental se mantiene la edad media de presentación de la menopausia a los 49 años mientras que, la esperanza de vida ha aumentado hasta superar los 80 años. Ismail AA, Cockerill W, Cooper C, Finn JD, Abendroth K, Ranisi G et al. Assessment of vertebral bone mineral density using volumetric quantitative CT. J Comput Assist Tomogr 1999; 23: 130-137. En el caso de fractura vertebral previa, el incremento del riesgo de producirse nueva fractura vertebral o de cadera es 5 veces superior28,29. Osteoporosis: etiología, diagnóstico y tratamiento. [ Links ], 10. Radiology of osteoporosis. CELULAS MADRE HEMATOPOYÉTICA Y HEMATOPOYESIS, Parcial PATO ESPECIAL ; Shirlei C. Santana ; Corrigida, HEMATOLOGÍA Fisiopatología y Diagnóstico EDITORIAL UNIVERSIDAD DE TALCA COLECCIÓN E-BOOK Serie de libros electrónicos. También es de importancia el mantenimiento de un adecuado soporte y estado nutricional. Consulte los artículos y contenidos publicados en este medio, además de los e-sumarios de las revistas científicas en el mismo momento de publicación, Esté informado en todo momento gracias a las alertas y novedades, Acceda a promociones exclusivas en suscripciones, lanzamientos y cursos acreditados. Barcelona: Ed Mayo SA, 1999. El hecho de que existan múltiples factores que pueden intervenir en la etiopatogenia de la OP, y el de su poca expresividad clínica hasta que no se producen las complicaciones –las fracturas– plantea un problema práctico en la consulta diaria a la hora de identificar a las personas con riesgo de padecer OP y a la hora de concretar nuestra actuación. Liebel, B. Friedman, N.M. Watson, B.A. task force on frailty assessment of older people in clinical practice. Existe cierto consenso en que la fragilidad es un estado prediscapacidad, por lo que tanto en su definición como en los instrumentos de medida no debieran aparecer determinantes de discapacidad evidente11,12; además de aquellas personas con factores de riesgo como los mencionados y sin discapacidad, suele incluir también los ancianos con deterioro incipiente de la funcionalidad2. CRISIS HIPERTENSIVAS. Grupo de Prevención en el Mayor del PAPPS. Deberían hacerse más estudios para investigar los efectos del tabaco sobre el hueso, controlando todos esos factores de confusión. [ Links ], 32. Aunque sabemos que los factores con mayor peso específico son: más de 10 años de menopausia, antecedente de fractura previa, historia familiar de OP y la edad. La OP idiopática juvenil es un trastorno raro, que se inicia generalmente entre los 8 y los 14 años. La calciuria de 24 horas junto con la encuesta dietética nos ofrecerán una información importante respecto al balance del calcio. Clasificación de la osteoporosis. De modo que, en el apartado de orientación diagnóstica de la OP tratamos de clarificar y cohesionar este abordaje, dando unas líneas guía muy útiles para sospechar la enfermedad y unas pautas de actuación que van a permitir centrar el diagnóstico de una forma eficaz y certera. Es fundamental la exploración radiológica en proyección lateral de la columna dorsal y lumbar para documentarlas puesto que, sigue siendo la radiología convencional la técnica de elección para su diagnóstico si bien, en ocasiones no es sencillo15,17. Higher vulnerable elders survey scores predict death and functional decline in vulnerable older people. Es importante, indagar a la paciente sobre la ingesta de calcio diaria, para lo cual podemos ayudarnos de una encuesta alimentaria de calcio (Tabla 4). Stephen M, Krane M, Holick F. Enfermedad osea metabólica. Med Clin (Barc) 2001; 116: 86-88. Es necesario completar el estudio con otras pruebas complementarias para confirmar la sospecha diagnóstica. Recovery from disability among community-dwelling older persons. Van Kan, Y. Rolland, H. Bergman, J.E. Tabaco Diversos estudios epidemiológicos han objetivado una relación entre el consumo de cigarrillos y una menor DMO, una mayor incidencia de fractura vertebral y de cadera, además de ser más recurrentes y precisar más tiempo para su curación. Dado que estos factores de riesgo tienen baja sensibilidad y baja especificidad, no son por sí solos un criterio diagnóstico de OP, pero su asociación con esta enfermedad hace que sea inexcusable su valoración33. En nuestro medio, una dieta variada y una exposición moderada a la luz solar es suficiente. Díaz-Curiel M, García JJ, Carrasco JL, Honorato J, Perez-Cano R, Rapado A et al. Designing randomized controlled trials aimed at preventing or delaying functional decline and disability in frail, older persons: A consensus report. La calidad ósea se refiere a la microarquitectura del tejido óseo que, sólo es posible objetivar mediante técnicas cruentas como la biopsia ósea lo cual, no es aplicable a la práctica clínica. [ Links ], 5. Aparte de la mayor probabilidad para presentar episodios adversos de salud y de la pérdida incipiente de funcionalidad, que definen … Watson, for The Interventions on Frailty Working Group. Revisión periódica de la medicación habitual; considerar su indicación, y evitar el uso de medicación inadecuada en el mayor, interacciones, iatrogenia y en la medida de lo posible la polifarmacia. Pieper, S.G. Leveille, K.S. ), síndromes geriátricos (delírium, incontinencia, deterioro cognitivo, inestabilidad y caídas, desnutrición) y otros que se relacionan entre las causas de fragilidad y dependencia. Se acepta mayoritariamente que las indicaciones de la DEXA deben restringirse a situaciones clínico-terapéuticas de alto riesgo; signos radiológicos sugestivos de OP y monitorización de la respuesta terapéutica. Conferencia de consenso sobre prevencion, diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis. [ Links ], 19. Otro concepto prometedor, aún experimental, considera un “estadio preclínico de la fragilidad”, con marcadores biológicos que se tratan de relacionar con ésta. Powers. La DMO es el factor determinante de fractura más importante38. Las fracturas de los cuerpos vertebrales y de la porción distal del radio son complicaciones frecuentes. Gómez-Pavón J, Martín Lesende I, Baztán JJ, Regato P, Abizanda P, Formiga F, et al. Porth Fisiopatología 9a ed. Madrid, Informes Portal Mayores, n. El Médico (formación acreditada on line, atención al anciano), 1074 (2008), pp. La influencia de la carga genética parece evidente en lo referente al pico de masa ósea alcanzado en las primeras décadas de la vida. McGraw-Hill-interamericana (14ª Ed). Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. El porcentaje de pacientes con IAMSEST en los registros sobre IM aumentó desde un tercio en 1995 a más de la mitad en 2015, debido fundamentalmente a una mayor precisión del diagnóstico del IAMSEST 20. Algunas veces es por tuberculosis o brucelosis. Etapa I. Sospecha de osteoporosis En la práctica clínica diaria disponemos de una serie de puntos guía que, cuando están presentes, sirven de puntos de partida y anclaje de nuestra sospecha de que el paciente que tenemos delante padece una osteoporosis o tiene riesgo alto de padecerla. A veces, tampoco respeta los pedículos y el arco posterior aunque, su afectación es mucho más rara. – Edad avanzada: el riesgo absoluto de fractura para un mismo valor de la DMO cambia sustancialmente con la edad. Sufrir una fractura vertebral osteoporótica supone 5 veces más de riesgo de que dicha paciente presente otra nueva fractura vertebral a corto plazo (1 año) y, de 2 a 4 veces más de riesgo de que se produzca una fractura de cadera en el plazo de 4 años23,28,29. Osteoporos Int 2001; 12: 85-90. Estos marcadores son sarcopenia y disfunción de las fibras musculares, aumento de citoquinas y otros mediadores de la inflamación, disregulación neuroendocrina (relación con niveles de leptina, ghrelina, obestatina, testosterona, hormona del crecimiento/IGF-1, cortisol, testosterona, dihidroepiandrosterona o vitamina D), estrés oxidativo y daños cromosómicos. Rev Esp Enf Metab Óseas 1997, 6: 129-132. Todas estas características radiológicas, es importante tenerlas en cuenta cuando hagamos el diagnóstico diferencial con otras causas de deformidad vertebral31. Am J Med 1991; 90: 107-110. Se habla de un efecto tóxico directo del tabaco, disminuyendo la actividad osteoblástica del hueso. FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS Por medio de estudios epidemiológicos se han identificado múltiples marcadores y factores de riesgo que conllevan una mayor probabilidad de desarrollar OP3, 18. J Nutr Health Aging, 12 (2008), pp. SJR es una prestigiosa métrica basada en la idea de que todas las citaciones no son iguales. Factors associated with mortality after hip fracture. En casi la mitad de los intervenidos hay alguna complicación; las más frecuentes son infecciones del tracto urinario, neumonías, tromboembolismo pulmonar, falta de consolidación de las fracturas, necrosis avascular de la cadera, aflojamiento de la prótesis y úlceras por decúbito. Osteoporosis. Consensus development conference: prophylaxis and treatment of osteoporosis. Es necesario hacer diagnóstico diferencial con las siguientes entidades patológicos: – Deformidades fisiológicas. – Presencia de manifestaciones clínicas producidas por las fracturas osteoporóticas y sus consecuencias. Martín Lesende I. Anciano de riesgo en el medio comunitario. El haber padecido una fractura osteoporótica previa, es uno de los hechos que más incrementa el riesgo de fractura y podemos identificarlo fácilmente clínica o radiológicamente28,29. Las fracturas óseas aparecen con microtraumatismos y los aplastamientos vertebrales (vértebras bicóncavas) reducen la talla del paciente. En la columna dorsal media puede ser fisiológica una altura anterior de la vértebra de hasta un 15% inferior a la altura posterior o, viceversa en las ultimas vértebras lumbares. Se presenta en el adulto de forma insidiosa. Habitualmente se localiza en la pelvis, el fémur, el cráneo, la tibia, la columna lumbosacra, la columna dorsal, la clavícula y/o las costillas. Grado de severidad. Principalmente afecta al cuerpo vertebral con compromiso de los discos intervertebrales. – Institucionalización (encamamiento, no-exposición solar, mala nutrición, patología de base). Además son características radiológicas muy sugestivas de fractura osteoporótica: la localización dorso lumbar, la afectación vertebral múltiple, la conservación de los espacios discales, el hundimiento de las plataformas con cierta disrupción de las mismas, que se centre en el cuerpo y respete los pedículos vertebrales y el arco posterior de tal manera que, son fracturas estables y no producen compresión medular ni síntomas neurológicos, y que no haya desplazamiento anterior/posterior de los fragmentos. Así mismo, es importante para realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías que simulan OP o que justifican el dolor del paciente (Tabla 8). Provoca dolor e impotencia funcional, y habitualmente requieren reducción e inmovilización durante 4 ó 6 semanas. Los estudios poblacionales han demostrado menor número de fracturas en áreas geográficas con mayor ingesta de calcio. 1) y la fractura vertebral como episodio agudo (Fig. [ Links ], Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons, Pabellón de Docencia, Recinto Hospital de Navarra, C/ Irunlarrea, 3, Pamplona, Navarra, ES, 31008, 848 422 653, 948 422 009. La mayoría de los ancianos frágiles permanecen en el primer nivel asistencial, comunitario-AP. Palabras clave. Muchos pacientes son incapaces de mantener la sedestación en la fase aguda y el dolor se incrementa con los cambios posturales o las maniobras de Valsalba.

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